Termo de Consentimento Para Tratamento
de Dados Pessoais
Pelo presente instrumento particular e na melhor forma de direito,Centro de Estudo, Pesquisa Clínica e Terapia Oncológica Devita Ltda., pessoa jurídica de direito privado, com sede na Avenida Roberto Simonsen, nº 310, Jardim Santa Rosália, CEP nº 18.090-000, na cidade de Sorocaba, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 14.292.757/0001-00, com inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde sob o nº 7057628, doravante denominada Controladora, e;
______________________, nacionalidade, estado civil, profissão, endereço, doravante denominado Titular, vem, através do presente, manifestar Expressa Autorização para tratamento de dados pessoais, nos termos da Lei n° 13.709/20128, consoante os termos e condições abaixo descritos:
Através do presente instrumento o Titular autoriza que a Controladora, em decorrência do tratamento médico a que está sendo submetido, disponha dos seus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, para que esta tome decisões referentes ao tratamento de seus dados pessoais, bem como, para que realize o tratamento de tais dados, envolvendo operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração, de acordo com os artigos 7° e 11° da Lei n° 13.709/2018.
O Titular também autoriza que a Controladora utilize os dados pessoais e dados pessoais sensíveis listados neste termo para as seguintes finalidades:
- Permitir que a Controladora identifique e entre em contato com o Titular para fins de relacionamento comercial;
- Para possibilitar que a Controladora elabore contratos comerciais e emita cobranças contra o Titular;
- Possibilitar que a Controladora envie ou forneça ao Titular seus produtos e serviços, de forma remunerada ou gratuita.
- Possibilitar que a Controladora estruture, teste, promova e faça propaganda de produtos e serviços, personalizados ou não ao perfil do Titular.
- Para cumprimento, pela Controladora, de obrigações impostas por órgãos de fiscalização;
- Quando necessário para a executar um contrato, no qual seja parte o Titular;
- A pedido do Titular dos dados;
- Para o exercício regular de direitos em processo judicial, administrativo ou arbitral;
- Para a proteção da vida ou da incolumidade física do Titular ou de terceiros;
- Para a tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária;
- Quando necessário para atender aos interesses legítimos da Controladora ou de terceiros, exceto no caso de prevalecerem direitos e liberdades fundamentais do Titular que exijam a proteção dos dados pessoais;
- Permitir que a Controladora envie informações sobre o preparo para a realização de exames e procedimentos;
- Permitir que a Controladora me envie informações relevantes sobre saúde, serviços e produtos da Controladora;
- Permitir que a Controladora me envie pesquisa de satisfação – para nos ajudar a melhorar o atendimento prestado;
- Permitir que a Controladora me envie questionários para avaliação da sua evolução física e de qualidade de vida após a alta hospitalar;
- Permitir que a Controladora me envie informações sobre o meu prontuário médico e acessos feitos por profissionais médicos;
- Permitir que a Controladora me envie análise e tratamento de dados que proporcionem orientação no diagnóstico, na sua qualidade de vida e prevenção;
- O Termo de Consentimento para Tratamento de Dados expressa concordância e pressupõe o conhecimento das práticas estipuladas na Política de privacidade.
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Controladora
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Titular
Testemunhas:
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Nome: Nome:
RG: RG:
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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO
DE DADOS PESSOAIS
Através do presente instrumento o TITULAR autoriza que a CONTROLADORA, em decorrência do tratamento médico a que está sendo submetido, disponha dos seus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, para que esta tome decisões referentes ao tratamento de seus dados pessoais, bem como, para que realize o tratamento de tais dados, envolvendo operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração, de acordo com os artigos 7° e 11° da Lei n° 13.709/2018, conforme disposto neste termo:
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
1.1 – Este documento visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o TITULAR concorda com o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
PRIMEIRA SEGUNDA – DADOS PESSOAIS
2.1 – A CONTROLADORA fica autorizada a tomar decisões referentes ao tratamento e a realizar o tratamento dos seguintes dados pessoais do
TITULAR:
Nome completo;
Data de nascimento;
Endereço completo;
Números de telefone, WhatsApp e endereços de e-mail;
Comunicação, verbal e escrita, mantida entre o TITULAR e o Controlador;
Exames médicos;
CLÁUSULA TERCEIRA - FINALIDADE DO TRATAMENTO DOS DADOS
3.1 – O TITULAR autoriza que a CONTROLADORA utilize os dados pessoais e dados pessoais sensíveis listados neste termo para as seguintes finalidades:
- Permitir que a CONTROLADORA identifique e entre em contato com o TITULAR para fins de relacionamento comercial;
- Para possibilitar que a CONTROLADORA elabore contratos comerciais e emita cobranças contra o TITULAR;
- Possibilitar que a CONTROLADORA envie ou forneça ao TITULAR seus produtos e serviços, de forma remunerada ou gratuita.
- Possibilitar que a CONTROLADORA estruture, teste, promova e faça propaganda de produtos e serviços, personalizados ou não ao perfil do
TITULAR.
- Para cumprimento, pela CONTROLADORA, de obrigações impostas por órgãos de fiscalização;
- Quando necessário para a executar um contrato, no qual seja parte o TITULAR;
- A pedido do TITULAR dos dados;
- Para o exercício regular de direitos em processo judicial, administrativo ou arbitral;
- Para a proteção da vida ou da incolumidade física do TITULAR ou de terceiros;
- Para a tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária;
- Quando necessário para atender aos interesses legítimos da CONTROLADORA ou de terceiros, exceto no caso de prevalecerem direitos e liberdades fundamentais do TITULAR que exijam a proteção dos dados pessoais;
- Permitir que a CONTROLADORA envie informações sobre o preparo para a realização de exames e procedimentos;
- Permitir que a CONTROLADORA me envie informações relevantes sobre saúde, serviços e produtos da CONTROLADORA;
- Permitir que a CONTROLADORA me envie pesquisa de satisfação – para nos ajudar a melhorar o atendimento prestado;
- Permitir que a CONTROLADORA me envie questionários para avaliação da sua evolução física e de qualidade de vida após a alta hospitalar;
- Permitir que a CONTROLADORA me envie informações sobre o meu prontuário médico e acessos feitos por profissionais médicos;
- Permitir que a CONTROLADORA me envie análise e tratamento de dados que proporcionem orientação no diagnóstico, na sua qualidade de vida e
prevenção.
3.2 – Caso seja necessário o compartilhamento de dados com terceiros que não
tenham sido relacionados nesse termo ou qualquer alteração contratual posterior, será ajustado novo termo de consentimento para este fim (§
6° do artigo 8° e § 2° do artigo 9° da Lei n° 13.709/2018).
3.3 – Em caso de alteração na finalidade, que esteja em desacordo com o consentimento original, a CONTROLADORA deverá comunicar o TITULAR, que poderá revogar o consentimento.
CLÁUSULA QUARTA - COMPARTILHAMENTO DE DADOS
4.1 – A CONTROLADORA fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do TITULAR com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário para as finalidades listadas neste instrumento, desde que, sejam respeitados os princípios da boa-fé, finalidade, adequação, necessidade, livre acesso, qualidade dos dados, transparência, segurança, prevenção, não discriminação e responsabilização e prestação de contas.
CLÁUSULA QUINTA - RESPONSABILIDADE PELA SEGURANÇA DOS DADOS
5.1 – A CONTROLADORA se responsabiliza por manter medidas de segurança, técnicas e administrativas suficientes a proteger os dados pessoais do TITULAR e à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD), comunicando ao TITULAR, caso ocorra algum incidente de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante, conforme artigo 48 da Lei n° 13.709/2020.
CLÁUSULA SEXTA - TÉRMINO DO TRATAMENTO DOS DADOS
6.1 – À CONTROLADORA é permitido manter e utilizar os dados pessoais do TITULAR durante todo o período contratualmente firmado para as finalidades relacionadas nesse termo e ainda após o término da contratação para cumprimento de obrigação legal ou impostas por órgãos de fiscalização, nos termos do artigo 16 da Lei n° 13.709/2018.
CLÁUSULA SÉTIMA – DIREITOS DO TITULAR
7.1 – O TITULAR tem direito a obter da CONTROLADORA, em relação aos dados por ele tratados, a qualquer momento, e mediante requisição:
- Confirmação da existência de tratamento;
- Acesso aos dados;
- Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados;
- Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na Lei nº 13.709;
- Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa, de acordo com a regulamentação da autoridade nacional, observados os segredos comercial e industrial;
- Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do TITULAR, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da Lei nº 13.709;
- Informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados;
- Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa;
- Revogação do consentimento, nos termos do § 5º do art. 8º da Lei nº 13.709.
CLÁUSULA OITAVA – DIREITO DE REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO:
8.1 – O TITULAR poderá revogar seu consentimento, a qualquer tempo, por e-mail direcionado ou setor administrativo ou por carta escrita, conforme o artigo 8°, § 5°, da Lei n° 13.709/2020.